Selasa, 19 Juni 2012

Contoh Askeb


ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI PADA
NY “ D “ DENGAN POST OPERASI DI RUMAH SAKIT
 BHAYANGKARATANGGAL 3 APRIL 2011

No. register          : 124731
Tgl. Masuk RS        : 02 April 2011 jam 16.00 wita
Tgl. Operasi          : 03 April 2011 jam 10.45 wita
Tgl. Pengkajian       : 04 April 2011 jam 10.00 wita
Nama Pengkaji       : Rina Veronika

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   Identitas istri / suami
Nama                     : Ny “D” / Tn “K”
Umur                     : 23 tahun / 23 tahun
Nikah                    : 1X / ± 1 tahun
Suku                      : Makassar / Makssar
Agama                   : islam / islam
Pendidikan              : SMA / SMP
Pekerjaan               : wiraswasta / wiraswasta
Alamat                  : Jln. Tanjung merdeka

B.    Data biologis
1.     Keluhan utama             :
Nyeri pada luka bekas perasi
2.    Riwayat keluhan utama          :
-          Mulai timbul                     : setelah operasi tanggal 3 April 2011
-          Sifat keluhan                   : sedang dan menetap setiap kali bergerak
-          Lokasi keluhan                 : abdomen bagian bawah
3.    Riwayat kesehatan yang lalu
-          Menganjurkan ibu untuk berbaring, dan istirahat
-          Ibu menarik nafas panjang ketika nyeri timbul

C.    Riwayat kesehatan yang lalu
1.     Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
2.    Tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, DM
3.    Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat – obatan

D.   Riwayat reproduksi
1.      Haid
-          Manarche              : 15 tahun
-          Siklus haid             : 28 – 30 hari
-          Lamanya                 : ± 7 hari
-          Dismenorhea          : tidak ada
2.     Riwayat kehamilan
-          PI AO
-          HPHT : 12 Juli 2010
-          HTP   : 19 April 2011
3.     Riwayat keluarga berencana
      Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
4.     Riwayat persalinan sekarang
-          Perlangsungan kala I
·         Ibu masuk rumah sakit sejak tanggal 2 April 2011
·         Ibu masuk rumah sakit  dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah
·         Hasil pemeriksaan  :
a.    Leopold I                    : 3 jabpx      e. TD : 110 / 70                           mmHg
b.    Leopold II                  : Pu – Ka       f. N    : 82 kali / menit
c.    Leopold III      : Kepala        g. P    : 20 kali / menit
d.    Leopold IV        : BAP           h. S    : 36,6OC
·         Pada saat palpasi ibu tampak meringis, His : 2 x 10 ( 15 – 20 ), DJJ : 142 kali / menit
-          Perlangsungan kala II
Berlangsung secara SCpada tanggal 3 April 2011 jam 10.45 wita
·         BB      : 3200gm
·         PB      : 50 cm
·         JK     : ( laki – laki )
·         A / S : 8 / 10
-          Perlangsungan kala III
Berlangsung pada jam 11.05, plasenta lahir lengkap
-          Perlangsungan kala IV
·         Tanda – tanda vital :
Tekanan darah       : 110 / 70 mmHg
Pernafasan             : 20 kali / menit
Nadi                      : 82 kali / menit
Suhu                      : 36,6OC
·         Tinggi fundus uteri setinggi pusat
·         Kontraksi uterus baik
·         Kala IV berlangsung 2 jam

E.    Riwayat Ginekologi
1.     Tidak ada riwayat penyakit menular seksual
2.    Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan

F.    Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1.     Nutrisi   : a. selama hamil
-          Frekuensi makan : 3 – 4 kali sehari
-          Frekuensi minum : 6 – 8 gelas sehari
-          Nafsu makan baik
b. setelah operasi :       
-   Ibu makan bubur
-   Ibu baru minum sedikit demi sedikit air putih
2.    Eliminasi : a. selama hamil
-          BAB   : 1 kali sehari
-          BAK   : 5 – 6 kali sehari
b. setelah operasi
-   Ibu sudah BAB 1 kali semenjak selesai operasi
-   BAK melalui kateter jumlah ± 300 cc  
3.    Pola istirahat
a.    Selama hamil          : - tidur siang                  : 1 – 2 jam sehari
-   Tidur malam        : 6 – 8 jam sehari
b.    Setelah operasi     : ibu susah tidur dengan nyenyak karena adanya rasa nyeri luka bekas operasi
4.    Personal hygiene
a.    Kebiasaan selama hamil :
-          Mandi           : 2 kali sehari
-          Sikat gigi    : 3 kali sehari
-          Mengganti pakaian setiap selesai mandi
b.    Kebiasaan setelah operasi :
-          Belum pernah mandi setelah operasi
-          Ibu mengganti pakaian 1 kali sehari
-          Sikat gigi 2 kali sehari
-          Pembalut diganti 3 kali sehari



G.    Pemeriksaan fisik
1.     Pemeriksaan umum :
a.    Keadaan umum ibu baik
b.    Kesadaran baik
c.    Tanda – tanda vital :
-       Tekanan darah  : 100 / 70mmHg
-       Pernapasan       : 22 kali sehari
-       Nadi                : 80 kali sehari
-       Suhu                : 36,5OC
2.    Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.
a.    Kepala :
-       Kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam dan tidak mudah rontok.
-       Tidak terdapat benjolan
-       Tidak ada nyeri tekan
b.    Wajah
-       Tidak terdapat cloasma gravidarum
-       Simetris kiri dan kanan
-       Tidak ada edema
c.    Mata
-       Konjungtiva merah mudah dan sclera putih
-       Simetris kiri dan kanant
d.    Hidung
-       Tidak ada secret
-       Tidak ada nyeri tekan
-       Tidak teraba adanya benjolan
e.    Mulut dan gigi
-       Mulut bersih dan bibir tampak lembab
-       Tidak ada caries pada gigi

f.    Telinga
-          Simetris kiri dan kanan
-          Tidak ada serumen dan tidak teraba benjolan
g.    Leher
-       Tidak Nampak adanya pembesaran vena jogularis, kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
h.    Payudara
-       Putting susu terbentuk
-       Simetris kiri dan kanan
-       Colostrums keluar bila putting susu dipencet
-       Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i.     Abdomen
-       Tampak luka jahitan bekas operasi tertutup dengan verban
-       TFU : 1 jabpst, kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
j.     Ekstremitas atas bawah
-       Simetris kiri dan kanan
-       Tidak ada varises
-       Tidak teraba adanya benjolan dan nyeri tekan

H.   Data Psikologis, social dan spiritual
1.     Pengambilan keputusan adalah suami
2.    Ibu sangat bersyukur dengan kelahiran bayinya
3.    Ibu selalu berdoa demi kesehatan bayinya

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
1.     Diagnosa : post operasi hari ke II
DS :     a. ibu melahirkan secara operasi tanggal 3 April 2011
b. Nyeri luka jahitan pada daerah bekas luka operasi
         DO :     a. tampak luka operasi pada abdomen bagian bawah perut ibu
b.  TFU 1 jabpst, kontraksi uterus baik ( keras dan bundar )
c.   Pengeluaran lochia rubra
         Analisa dan interpretasi data
a.    Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang pada bekas implantasi plasenta.
b.    Setelah plasenta lahir uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan retraksi otot – ototnya dan bila involusio uterus baik maka TFU akan turun 1 cm tiap hari.
c.    Pengeluaran lochia rubra pada hari 1 – 3 post operasi merupakan cairan secret yang berasal dari cavum uteri, lendir dari verniks caseosa, lanugo, sisa mekonium dan darah

2.    Nyeri luka operasi
DS     : nyeri luka operasi
DO     : a. espresi wajah kadang meringis
b.tampak luka operasi tertutup kasa
c. nyeri tekan pada daerah operasi
         Analisa dan interpretasi data
a.    Adanya luka operasi yang dalam hal ini terputus kontunuitas jaringan menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh darah sehingga suplai O2 yang cukup akan mengurangi impuls nyeri di teruskan ke hipotalamus yang menimbulkan nyeri pada daerah bekas operasi.
b.    Terputusnya kontunuitas jaringan juga menyebabkan pengeluaran zat reseptor nyeri yang memberirespon pada hipotalamus dan dilanjutkan ke otak oleh saraf eferens keserambi saraf sensorik dan dipresepsikan sebagai rasa nyeri.


LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
         Potensial terjadinya infeksi pada luka operasi
DS     : ibu mengeluh sakit pada luka bekas operasi
DO     : a.  luka operasi tertutup kasa
c.   Espresi wajah tampak meringis
         Analisa dan interpretasi data
    Luka operasi yang tertutup kasa bias menjadi indikator untuknterkena infeksi karena semua bakteri tumbuh dan berkembang biak pada media yang basah dan udara yang lembab.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat post partum

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
      Tujuan    : 1.  Masa nifas berlangsung normal
2.  Ibu bias beradaptasi dengan nyeri
3.  Tidak terjadi infeksi luka operasi
      Criteria : 1.  Keadaan umum ibu baik
2   Kontraksi uterus baik, teraba kesar dan bundar
3   TFU turun 1 cm tiap hari
4   Pengeluaran lochia turun sesuai dengan fisiologisnya
5   Ekspresi wajah ibu ceria
6   Ibu bisa bergerak ( miring kanan dan miring kiri )
7   Tidak ada tanda – tanda infeksi ( kemerahan, bengkak, berbau, berwarna, demam)
      Rencana tindakan
      Tanggal 4 April 2011 jam 10.00 wita
1.   Ucapkan atas kelahiran bayinya
Rasional : dengan mengucapkan selamat atas kelahiran batinya, maka ibu merasa senang dan merasa diperhatikan oleh petugas
2.  Observasi tanda – tanda vital
Rasional : peningkatan TTV terutama pada suhu badan merupakan tanda awal terjadinya infeksi
3.  Observasi tanda – tanda inveksi
Rasional : untuk mengetahui keadaan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya,
4.  Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : agar ibu mengerti penyebab timbulnya yang dialami nyeri
5.  Gunakan teknik anti septik dalam melakukan tindakan
Rasional : agar tidak terjadi kontaminasi kuman – kuman pathogen bagi bayi, ibu maupun petugas.
6.  Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : ASI dapat meningkatkan kekebalan pada tubuh bayi.
7.  Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : dengan mobilisasi dini otot – otot abdomen dan organ – organ saluran pencernaan fungsinya cepat kembali dan juga dapat melancarkan peredaran darah
8.  Observasi TFU dan kontraksi uterus
Rasional : untuk mengetahui involusio uterus
9.  Anjurkan cara menyusui yang baik dan benar
Rasional : Dengan menyusui yang baik bayi dapat merasa nyaman dan kelihatan puas
10.  Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
Rasional : dengan mengkomsumsi makanan bergizi dapat memulihkan tenaga ibu  dan melancarkan ASI ibu.


11.  Anjurkan ibu untuk minum obat yang teratur
Rasional : obat dapat menghambat hidupnya kuman penyebab infeksi dan luka operasi cepat kering.
12. Anjurkan ibu untuk ber KB
Rasional : dapat menjarangkan kehamilan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 4 April 2011 jam 10.10 wita
1.   mengucapkan atas kelahiran bayinya
2.  mengobservasi tanda – tanda vital
Hasil  :  -   tekanan darah        : 110 / 70 mmHg
-       Pernafasan                 : 20 kali / menit
-       Nadi                : 82 kali / menit
-       Suhu                : 36,5OC
3.  mengobservasi tanda – tanda infeksi
Hasil  : tidak ada tanda – tanda infeksi
4.  menjelaskan penyebab nyeri
Hasil  : ibu mengerti penyebab timbulnya yang dialami nyeri
5.  menggunakan teknik anti septik dalam melakukan tindakan
hasil : tidak terjadi kontaminasi kuman – kuman pathogen bagi bayi, ibu maupun petugas.
6.  menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil  : ibu mengerti dan mau melakukannya.
7.  menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil  : ibu sudah bisa duduk diatas ranjang
8.  mengobservasi TFU dan kontraksi uterus
Hasil  : TFU 1 jabpst, uterus teraba keras dan bundar
9.  menganjurkan cara menyusui yang baik dan benar
Hasil  : ibu mengerti dan mau melaksanakannya
10.  menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
Hasil  : ibu mengerti dan mau melaksanakannya
11.  menganjurkan ibu untuk minum obat yang teratur
Hasil  : ibu mengerti dan mau melaksanakannya
12. menganjurkan ibu untuk ber KB
Hasil  : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 4 April 2011 jam 10.15 wita
      1.  Masa nifas berlangsung normal di tandai dengan      :
         a.  Keadaan umum ibu baik
b.  Kontraksi uterus baik, teraba kesar dan bundar
c.  TFU turun 1 cm tiap hari
d.  Pengeluaran lochia turun sesuai dengan fisiologisnya
2.  nyeri pada daerah operasi belum teratasi
           a. ibu mengatakan masih nyeri pada daerah luka operasi
           b. luka bersih dan tidak ada pembesaran
           3. personal hygiene terpenuhi
           4. ibu sudah bisa duduk dan dibantu oleh keluarga dan petugas kesehatan
5.  Tidak ada tanda – tanda infeksi : demam, bengkak, merah, berbau, bernanah.








PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI PADA NY “ D “ DENGAN POST OPERASI
DI RUMAH SAKITBHAYANGKARA
TANGGAL 3 APRIL 2011

No. register          : 124731
Tgl. Masuk RS        : 02 April 2011 jam 16.00 wita
Tgl. Operasi          : 03 April 2011 jam 10.45 wita
Tgl. Pengkajian       : 04 April 2011 jam 10.00 wita              
Nama Pengkaji       : Rina Veronika

A.   Identitas istri / suami
Nama           : Ny “D” / Tn “K”
Umur           : 23 tahun / 23 tahun
Nikah          : 1X / ± 1 tahun
Suku            : Makassar / Makssar
Agama                   : islam / islam
Pendidikan    : SMA / SMP
Pekerjaan     : wiraswasta / wiraswasta
Alamat                  : Jln. Tanjung merdeka

B.    Data subjektif ( S )
1.     Ibu merasa nyeri pada bagian luka operasi
2.    Melahirkan secara operasi tanggal 3 April 2011 jam 10.45
3.    Ibu belum bisa banyak bergerak
4.    Ibu belum pernah mandi setelah operasi
5.    Ibu takut apabila luka atau verban basah

C.    Data objektif ( O )
1.     Penampilan ibu agak lemah
2.    Ekspresi wajah meringis terutama bila bergerak
3.    TTV dalam batas normal        :
Tekanan darah  : 110 / 70 mmHg    Nadi   : 82 kali / menit    
Pernafasan                 : 20 kali / menit     Suhu  : 36,5OC
4.    Tinggi fundus uteri 1 jabpst
5.    Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
6.    Pengeluaran lochia rubra
7.    Tangan terpasang infuse

D.   Assesment ( A )
Diagnose               : post operasi
Masalah aktual       : nyeri luka bekas operasi
Masalah potensial   : potensial terjadinya infeksi luka operasi

E.    Planning ( P )
1.      mengucapkan atas kelahiran bayinya
2.     mengobservasi tanda – tanda vital
3.     mengobservasi tanda – tanda infeksi
4.     menjelaskan penyebab nyeri
5.     menggunakan teknik anti septik dalam melakukan tindakan
6.     menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
7.     menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
8.     mengobservasi TFU dan kontraksi uterus
9.     menganjurkan cara menyusui yang baik dan benar
10.   menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
11.    menganjurkan ibu untuk minum obat yang teratur
12.   menganjurkan ibu untuk ber KB

                                                                   

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar